| １ |
かかりつけの歯医者さんがありますか。 |
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ある 年１回以上健診してもらっている ない |
| ２ |
歯石を取ってもらったことはありますか。 |
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ある 定期的に取ってもらっている ない |
| ３ |
昨日は、何回、歯みがきをしましたか。 |
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回 |
| ４ |
全部で何分間みがきましたか。 |
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分 |
| ５ |
歯ブラシの毛先が開いていませんでしたか。 |
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開いてない 開きかけていた 開いていた わからない |
| ６ |
歯みがき剤や洗口液を使いましたか。 |
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使った フッ素入りを使った 使わない |
| ７ |
昨日は、何回、食べたり飲んだりしましたか。 |
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回 |
| ８ |
テレビを見ながら食べたり飲んだりしましたか。 |
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はい いいえ |
| ９ |
ひとくち何回くらい噛みましたか。 |
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| １０ |
食事中に、ジュースやコーラ、清涼飲料を飲みましたか。 |
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はい いいえ |
| １１ |
栄養のバランスを考えて食事をしましたか。 |
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はい いいえ |
| １２ |
たばこを吸いますか。 |
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はい いいえ |
